[붙임 1] 지역서점 인증 신청서(별지 제1호서식)

경기도 지역서점 인증신청서

서 점 명				매장전화번호					매 장 FAX
대 표 자		휴대폰			사업자등록 번 호						‐				‐
성 별
이 메 일				홈페이지주소
매장주소	경기도 시 구
개 점 월	년 월			종사자수 (대표자포함)	명	영 업 시 간			오전( )시 – 오후( )시 주( )일, 주( )시간
매장형태	□ 자 가 □ 임 대 바닥면적 ( )㎡ (실평수 평)				판매형태				□ 소 매 □ 총 판 □ 도/소매 □ 기 타
매출비중	□ 도 서 %, □ 문구 및 팬시 %, □ 기 타( ) %
취급도서	□ 일반도서 □ 아동도서 □ 수험서 및 학습참고서 □ 잡지류 □ 외서 및 기타
매장위치	□ 주택가 □ 시내 □ 상가(APT상가) □ 학교앞 □ 기타지역( )
POS 사용여부	□ 사 용 :설치수량( )대, 설치년도( )년 □ 미사용
전자계약 시스템 가입여부			□ 나라장터 □ 학교장터(S2B) □ 미 가입
기 타	대표자 서점업 운영경력 년 월
구비서류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 카드매출 내역서, 매출증빙서류 (접수일기준 3개월분) 3. 매장 외부, 내부사진 각 1매

「경기도 지역서점 활성화 및 지원에 관한 조례」 제6조의2에 따라 지역서점 인증을 받기 위하여 위와 같이 신청하오니 인증하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

(신청인)           서점  대표자            (인)

경기도지사  귀하

[붙임 2] 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

○ 경기도의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

□ 경기도는 “경기도 지역서점인증제” 업무를 수행하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 대표자 성명, 서점명, 주소, 전화번호, 이메일, 사업자등록번호

[개인정보 수집 목적]

□ 경기도는 다음과 같은 업무추진을 위하여 개인정보를 수집합니다.

- “경기도 지역서점인증제” 인증 신청서 접수

- 경기도 지역서점 인증 신청에 따른 현지 실태조사

- 경기도 지역서점 인증을 위한 ‘경기도 지역서점위원회’ 심의

- 기타 “경기도 지역서점인증제” 업무 추진에 따른 제반사항

[개인정보 보유기간]

□ 개인정보보호법에 의거, 개인정보의 보유 및 이용기간은 경기도 지역서점 인증 취소 시까지이며, 최초 인증 등록 이후 2년마다 자동으로 “재동의” 처리됩니다.

[개인정보 수집 동의 거부 시]

□ 수집된 개인정보는 수집목적 이외로는 사용되지 않으며, 개인정보 수집 동의 거부 시 지역서점 인증을 받을 수 없으며, 각종 지원혜택이 제한될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?    □ 동의함  □ 동의하지 않음

년     월     일

(동의자)           서점  대표자            (인)

경기도지사 귀하